顧問先の上尾中央総合病院の医療安全研修会に参加しました。
講師の芳賀繁先生（立教大学現代心理学部教授）の話から、次のようなことを学びました。
・うっかりミスの発生メカニズムには、ミステイクとアクションスリップとラプスがあり、それぞれに対処方法が異なる → メカニズムが異なるのに同じ方法で対処しようとしてもうまくいかない
・人間の弾力性がシステムを守っているので、しなやかな現場力が大切（レジリエンス・エンジニアリング）。そのためには、失敗しない状態をめざすために、ルールを作って守らせる（safetyⅠ）ことばかりでなく、成功を続ける・増やす（safetyⅡ）をもっと育てる組織づくりが大切
医療安全はもちろんですが、組織の安全、組織の成長にも直結する話で、とても学びが多かったです。
